12月20日，甘肅省醫(yī)療保障局向社會曝光10起違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐?。

2023年以來,，甘肅省醫(yī)療保障系統(tǒng)按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫?，持續(xù)加大打擊力度，依法依規(guī)從嚴從重查處了一批欺詐騙保案件,，有效震懾了醫(yī)保領域違法違規(guī)行為,。為了貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，加大典型案例曝光力度,，促進案件查辦規(guī)范化,、案件曝光常態(tài)化,、警示教育經(jīng)常化,。

案例1  蘭州市七里河區(qū)峪康藥店違規(guī)刷取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，蘭州市七里河區(qū)峪康藥店存在為非定點零售藥店代刷醫(yī)?？ㄐ袨?，涉及違規(guī)金額0.85萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定,，追回違規(guī)基金0.85萬元,，并處違規(guī)基金3倍罰款2.54萬元，解除峪康藥店的醫(yī)保服務協(xié)議,。

案例2  白銀市職工劉某某,、王某某（劉某某丈夫）欺詐騙保案

經(jīng)查，2019年5月至2020年8月期間,，白銀市職工劉某某,、王某某（劉某某丈夫）先后在蘭州市城關區(qū)某醫(yī)院門診治療看病，后虛構醫(yī)藥服務項目,、偽造醫(yī)學文書騙取醫(yī)?；稹Ｆ渲?，劉某某涉及騙取醫(yī)?；?.55萬元，王某某涉及騙取醫(yī)?；?.55萬元,。案件調查過程中，當事人主動退回了騙取的醫(yī)?；?。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，將劉某某,、王某某依法移送司法部門處理,。

案例3  臨夏唯效國醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

經(jīng)查,，臨夏唯效國醫(yī)醫(yī)院存在超醫(yī)保支付限定范圍用藥、套項目收費,、分解收費等違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椋婕斑`規(guī)金額1.18萬元,。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定,，追回違規(guī)基金1.18萬元,，并約談該院負責人，責令該院對存在問題限期整改,。

案例4  平?jīng)鲂恿轴t(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查，平?jīng)鲂恿轴t(yī)院存在超出醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證準許范圍開展診療服務等嚴重違規(guī)行為,，涉及違規(guī)金額約46.64萬元,。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回違規(guī)基金46.64萬元,，扣除杏林醫(yī)院2021年3月至2022年4月質量保證金2.04萬元,，取消該院康復科醫(yī)保結算業(yè)務。

案例5  隴南市居民田某某欺詐騙保案

經(jīng)查,，隴南市成縣居民田某某受傷存在第三方責任,，不屬于基本醫(yī)保報銷范疇。田某某通過編造受傷經(jīng)過,，提供虛假外傷（意外）原因調查表,，共欺騙報銷醫(yī)保基金0.15萬元,。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定,，追回騙取的醫(yī)保基金0.15萬元,，并處1倍行政罰款0.15萬元,，暫停當事人田某某醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個月。

案例6  酒泉市金塔縣馬某某騙取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查,，2020年9月，酒泉市金塔縣居民馬某某受傷存在第三方責任,，不屬于基本醫(yī)保報銷范疇,。馬某某通過編造受傷經(jīng)過，共欺騙報銷醫(yī)?；?.75萬元,，其行為屬欺詐騙取醫(yī)保基金行為,。依據(jù)刑法,，2022年7月，金塔縣法院以詐騙罪判處被告人馬某某有期徒刑三年,，緩刑四年,，并處罰金5000元，依法追繳其違法所得6.75萬元。

案例7  華亭市職工裴某,、孫某（裴某丈夫）欺詐騙保案

經(jīng)查,，2015年至2020年，裴某在華亭市參加職工醫(yī)療保險的同時參加上海市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險,，孫某（裴某丈夫）違法違規(guī)重復報銷裴某醫(yī)療費用,，騙取醫(yī)保基金27.69萬元,，其行為屬欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｒ罁?jù)刑法,，2022年12月,，華亭市人民法院以詐騙罪判處涉案被告人孫某有期徒刑三年，緩刑四年,，并處罰金4000元,，依法追繳其違法所得27.69萬元。

案例8  甘南州人民醫(yī)院套取醫(yī)?；鸢?/p>

經(jīng)查,，甘南州人民醫(yī)院存在過度檢查、超限用藥,、重復收費,、串換診療項目、超標準收費等違規(guī)行為,，涉及違規(guī)金額約52.11萬元,。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定，追回違規(guī)基金52.11萬元,，并處以造成損失基金1.3倍的行政處罰61.35萬元,。

案例9  定西市渭源縣蓮峰鎮(zhèn)衛(wèi)生室違規(guī)刷取醫(yī)保基金案

經(jīng)查,，渭源縣蓮峰鎮(zhèn)衛(wèi)生室存在將藥品費用串換為中醫(yī)理療項目費用違規(guī)行為,，涉及違規(guī)金額約0.96萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定,，約談渭源縣蓮峰鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院主要負責人,，追回違規(guī)支付醫(yī)保基金0.96萬元,。

案例10  嘉峪關市參保人王某某欺詐騙保案

經(jīng)查,，嘉峪關市參保人王某某通過刷卡違規(guī)套現(xiàn)，共騙取醫(yī)?；?.47萬元,。醫(yī)保部門依據(jù)相關規(guī)定,，追回騙取的醫(yī)保基金0.47萬元,，暫停其醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結算6個月。

蘭州日報社全媒體記者 田小東

責任編輯：王旭偉